ANSIEDAD SOCIAL
Dentro de las enfermedades psicológicas, encontramos un trastorno que afecta al individuo en su relación con el resto de las personas, que lo hacen sentirse incómodo, excluido, al margen. Estos síntomas responden a un cuadro denominado ansiedad o fobia social. La reacción que suelen tener los afectados por esta enfermedad ante los demás es de excesiva vergüenza. La timidez del sujeto que sufre ansiedad social es llevada al límite, ya que el paciente se sonroja, tiembla e incluso rompe a llorar.
Estas personas sienten un terrible miedo al simple hecho de mantener una conversación, actividad totalmente cotidiana de la que ellos huyen de forma constante y consciente. Tampoco son capaces de comer y beber delante del resto de individuos, tanto es así que incluso pueden llegar a atragantarse. La ansiedad social tiene una consecuencia clara: la dificultad del afectado de hacer amistades.
Los enfermos de ansiedad social tienen un único pensamiento en la mente que les bloquea y les obsesiona: los demás van a juzgarles y no van a conseguir la aprobación del resto de la comunidad. Este miedo interno que domina la mente de los afectados les provoca un absoluto miedo a hacer el ridículo o a sufrir humillaciones.
COMPONENTES DE LA ANSIEDAD SOCIAL
Respuestas fisiológicas de preparación para ser activo en la huida o en la lucha
Consecuencias cuando se hace crónica
Lucha contra las reacciones.
Tensión muscular, para huir o para pegar.
Tics, temblores, dolores (lumbares, cervicales, jaquecas,) Cansancio.
Movimientos que esconden o disimulan. No poderse estar quieto, movimientos de manos, tocarse mucho,...
El corazón late rápidamente para mandar sangre a los músculos.
Taquicardias, Tensión arterial alta.
Observación de los latidos del corazón: se para la respiración, lo que hace que aumenten.
La sangre abandona la digestión y se va a los músculos para pegar o correr. “Nudo en el estómago”
Problemas de estreñimiento o de diarrea en casos extremos favorecen la úlcera de estómago o de duodeno.
Tensión en el estómago para no sentirlo, por eso llega peor la sangre y se dificulta la digestión. Falta de apetito o comer demasiado, para compensar las sensaciones.
La respiración se acelera para mandar oxígeno a los músculos
Mareos, si el oxígeno no se consume a la misma velocidad.
Intentos fallidos de controlar la respiración.
Para ser pasivo en la huida o en la lucha
La sangre abandona los músculos: nos quedamos fríos y blancos de miedo, para quedarnos quietos y pasar desapercibidos.
Corresponde a lo que hacemos cuando decimos "¡Tierra trágame!
Nos agachamos y tenemos una postura encogida.
La respiración se acorta para que no se note y para poder vigilar al enemigo.
Sensación de ahogo y de angustia.
Acortamos la respiración. El corazón se tiene que esforzar más.
Tensión en la garganta para quedarnos callados, “nudo en la garganta. Tartamudeos, bloqueos,...
Frecuentes constipados, faringitis crónica.
Nos aclaramos la garganta.
Componente cognitivo
Respuestas cognitivas de preparación
Respuestas crónicas
Lucha contra las reacciones
Concentración de la atención en las posibles amenazas.
Falta de concentración. Memoria muy afectada. Reacciones exageradas de susto.
Esfuerzos por acordarse y por concentrarse
Planificación de la acción. Intentos de entender que pasa y como corregir el problema.
Preocupación. Tardar en dormir. Pensamientos repetitivos y angustiosos.
No aceptación de los pensamientos, lo que genera obsesiones y acciones compulsivas. Ansiedad generalizada.
Disociación = “Aquello no va conmigo”.
Estados disociativos.
No hacer nada. Apatía. Dormirse. Amnesia.
Componente conductual
Es el más importante, la mejor aplicación de la ansiedad consiste en solucionar el problema o huir y evitarlo de forma efectiva. Cuando esto tarda o no es posible es cuando surgen problemas. Ya se han mencionado las conductas asociadas a las reacciones a la ansiedad crónica se han incluido reacciones conductuales que conducen a agravar el problema en lugar de solucionarlo.
Otras conductas problemáticas para no aceptar la sensación de ansiedad.
Comer demasiado.
Tomar ansiolíticos, sin enfrentarse.
Ver TV para no pensar.
LA ANSIEDAD ES UNA EMOCIÓN
La ansiedad es una emoción que nos surge de forma automática en situaciones de amenaza o peligro, para prepararnos a luchar o huir.
La ansiedad como emoción que es tiene las siguientes propiedades
La excitación que la acompaña y las evaluaciones que la definen son automáticas, es decir, inconscientes. Responden a la ley del condicionamiento clásico (Perros de Pavlov)
La reacción corporal es más lenta que el cambio de situación, luego persisten más allá de la situación que la causó.
La misma excitación puede dar lugar a emociones diferentes, dependiendo de la interpretación que hagamos sobre el origen de la excitación. La sabiduría popular nos lo dice: el amor y el odio están muy cercanos.
Podemos definir así la ansiedad: es una respuesta automática de nuestro cuerpo para prepararnos para la lucha o para la huida ante una amenaza o un peligro.
DESCRIPCIÓN EN EL DSM-IV
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).
La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).
Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los niños.
En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).
El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).
En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).
El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).
Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).
Cuando el individuo con ansiedad (o fobia) social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia. El enrojecimiento es muy típico de la fobia social.
La situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad, la cual llega a adoptar en ocasiones la forma de una crisis de angustia. Así, con el fin de evitarse tales desagradables sensaciones, la persona rehuye de las situaciones sociales o las tolera tratando de pasar desapercibido y con nula participación. En cualquiera de sus formas, el escape y la evitación de las situaciones sociales culmina por configurar la fobia: la ansiedad disparada casi invariablemente ante situaciones sociales conduce a que la persona se aísle cada vez más, con el consecuente deterioro que ello conlleva para su calidad de vida y su desarrollo. Y si bien el individuo reconoce que su miedo es irracional, no logra sobreponérsele. En efecto, cada vez que intenta exponerse a alguna situación social, la ansiedad reaparece, lo cual lo obliga a evitarla, reforzando nuevamente el circuito de la fobia. En algunas ocasiones, la sola idea de aproximarse a una situación de interacción con otras personas desencadena de forma anticipatoria una fuerte reacción emocional negativa que lleva a la evitación. De este modo, la persona ni siquiera intenta, ni siquiera se aproxima a ver qué le sucede; por el contrario, impedida por su miedo no hace nunca la prueba de realidad que le desconformaría lo equivocado de sus temores.
Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.
Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad en hombres que mujeres.
Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen.
¿La fobia social es igual a la “timidez”?
Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.
COMPONENTES A EVALUAR PARA LA ANSIEDAD SOCIALHabilidades Sociales
Iniciar y mantener conversaciones
Hablar en público
Expresión de agrado, amor y afecto
Defensa de los propios derechos
Pedir favores
Rechazar peticiones
Hacer cumplidos
Aceptar cumplidos
Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo
Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado
Disculparse o admitir ignorancia
Petición de cambios de la conducta de otros
Afrontamiento de las críticas
Personas moduladoras
1. Amigos del mismo sexo 2.Amigos del sexo opuesto 3.Relaciones íntimas (pareja) 4.Padres 5.Familiares 6.Personas con autoridad 7.Compañeros de trabajo 8.Contactos de consumidor 9.Profesionales 10.Niños Habilidades de comunicación
Verbales O Paralingüisticos Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla o contenido. Habla egocéntrica, Instrucciones, Preguntas. Comentarios, Charla informal, Expresiones ejecutivas, Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.), Expresión de estados emocionales, Mensajes latentes. Apropiado, reforzante, no verbales Expresión facial.
Sonrisas. Expresión y exposición.
Corporales:
Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza
Miedo a los síntomas:
Importancia de los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social. O Tragar, o sudar, temblores, problemas con la voz, problemas circulatorios
Trastornos cognitivos:
Ideas irracionales. Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos).
RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS: Trastorno de la personalidad por evitación (Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad) Trastorno de personalidad esquizoide (el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás).
CATEGORIAS TOPOGRÁFICAS DE LA ANSIEDAD SOCIAL
La fobia social puede describirse y especificarse utilizando las categorías topográficas descriptas por Lang para el triple sistema de respuesta de la ansiedad.
Desde el funcionamiento del sistema cognitivo, la fobia social se caracteriza por esquemas y creencias que sobrevaloran el rechazo y la evaluación negativa por parte de los otros. Bajo el influjo de tales estructuras cognitivas, el paciente guiará sesgadamente su atención hacia aquellos datos ambiguos y sutiles que puedan interpretarse como una desaprobación por parte de los otros, un error cognitivo comúnmente designado como abstracción selectiva. Y si bien el paciente teme ser criticado de manera directa, sus miedos suelen centrarse en lo que eventualmente otras personas habrán de pensar de él. Por ello, la adivinación del pensamiento constituye otra distorsión cognitiva típica del cuadro. Así, el paciente se siente seguro de que los demás piensan negativamente de él. Como consecuencia, los pensamientos automáticos tales como “si me integro van a pensar que soy un metido” o “seguro que piensan que soy un tonto si digo algo erróneo” operan como obstáculos de un adecuado y sano desarrollo interpersonal.
De este modo, el nivel motor se caracteriza por la inhibición comportamental, vale decir, la ausencia de conductas de interacción: la persona está quieta, callada, respondiendo con monosílabos cuando algo se le pregunta. Y ello no se debe siempre a un pobre repertorio de habilidades sociales. Vale decir, la persona con fobia social no necesariamente carece de un grado de competencia interpersonal adecuado, sino que lo que definirá el cuadro se relaciona con la imposibilidad de poner en práctica las conductas prosociales a causa de la ansiedad. Por supuesto, más allá de la ansiedad social inhibitoria, podrá o no existir un déficit en repertorio conductual interpersonal; esta es un área que deberá ser evaluada y trabajada según cada caso.
En el plano fisiológico, la persona con fobia social experimenta las sensaciones propias de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo. Ellas incluyen calor, especialmente en la cara, ruborización, sudor en manos y axilas, sequedad bucal, y en algunas ocasiones, dolor abdominal e hiperventilación. Naturalmente, todas estas sensaciones se hallan signadas por el malestar y el displacer subjetivos.
Fundamentalmente, la fobia social, se caracteriza por un sesgo que preferencia el procesamiento de la información emocional negativa proveniente de la propia conducta. Expliquémoslo brevemente. El paciente fóbico social que ingresa en un entorno de interacción, activa sus esquemas cognitivos relacionados con el temor al rechazo y la evaluación negativa. Entre otras cosas, ello lo llevará a prestar atención al menos a dos aspectos de sí mismo. Primero, a su elevado grado de activación fisiológica, esto es, monitoreará el funcionamiento de su cuerpo, percibiendo entonces si tiene calor, si transpira o se ruboriza. Naturalmente, esto conduce a un aumento de tales mismas sensaciones, con lo cual la persona entrará en una suerte de círculo vicioso de autoactivación. Segundo, se concentrará en su misma conducta social empobrecida. Así, notará que habla poco, que no participa, que se aísla, lo cual lo llevará a aumentar su grado de creencia de que está desempeñándose pésimamente. Como producto final de este proceso, el individuo no sólo autovalida sus esquemas cognitivos distorsionados sino que efectivamente deja de focalizar en el ambiente que lo rodea para concentrarse en sí mismo, en su malestar emocional. De este modo, si alguien le hace un comentario, una pregunta; muy probablemente no podrá responder pues no se halla mentalmente en la situación.
EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985)
El sujeto habría desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación social. Esos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones cognitivas como:
A- Visión catastrófica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligro potencial de la situación social (p.e rechazo, crítica) sin tener evidencia para esa predicción.
B- Maximización: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones sociales. También puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas habilidades sociales.
D- Personalización: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada.
A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionarían con los círculos viciosos "sintomáticos" de tipo fóbico
-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)----- ESQUEMAS COGNITIVOS (2).Amenazas o temor de ser desaprobado, criticado, o rechazado por incompetencia social o por actuar de determinada maneraSITUACIONES SOCIALES ACTUALES ACTIVADORAS (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4).Visión catastrófica.Maximización del peligro.Minimización de la seguridad.PolarizaciónCIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (CIRCULO VICIOSO) (5)Pensamiento (Cometer errores, Autocrítica, Rechazo, Crítica)--Afecto (Ansiedad)--Conducta (Evitación, No asertividad)
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Los objetivos terapéuticos en la fobia social son:
1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas.
2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas.
De este modo los objetivos están referidos a los principales componentes del problema fóbico: el situaciónal-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).
martes, 27 de enero de 2009
TRASTORNO POR AGORAFOBIA
TRASTORNO POR AGORAFOBIA
DSM IV :
Agorafobia literalmente significa miedo a los espacios abiertos. Pero las agorafóbicas, este trastornos se da más a menudo entre las mujeres que entre los hombres, se caracteriza por la ansiedad que aparece donde resulta difícil escapar u obtener ayuda. En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones, como estar solo dentro o fuera de casa; sitios con mucha gente, mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunas agorafóbicas pueden exponerse a estas situaciones si están acompañadas. Este trastorno conduce a un deterioro de la capacidad de viajar o de llevar a cabo las responsabilidades doméstica como ir al supermercado o llevar los niños al médico.
Definición del CIE10:
F40.0 Agorafobia
El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico.
PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV
A. Presencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios:1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los que resulta difícil o embarazoso escapar en caso de que no haya ayuda disponible ante un ataque de pánico o síntomas similares2. Se evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e viajar)o ansiedad anticipatoria a experimentar un ataque de pánico, o solo se enfrentan con la presencia de compañía3. La ansiedad o evitación agorafóbica no se explican mejor por otro trastorno mental
B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico
C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica
D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella.
Crisis de angustia
Que el DSM-IV define como la "Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca(2) sudoración(3) temblores o sacudidas(4) sensación de ahogo o falta de aliento(5) sensación de atragantarse(6) opresión o malestar torácico(7) náuseas o molestias abdominales(8) inestabilidad, mareo o desmayo(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)(10) miedo a perder el control o volverse loco(11) miedo a morir(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)(13) escalofríos o sofocaciones"
MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985)
El constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal con su esquemas cognitivos que contienen ……significados personales
La percepción del peligro interno y externos (perder el control personal)….. La necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros.
Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc)
Los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional).
Desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad.
Las consecuencias son una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa).
conflictos cognitivos derivados del miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales.
MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFOBIA-
HISTORIA DE APRENDIZAJE PERSONAL Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) ------------------------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Alteraciones de los vínculos afectivos tempranos. Apego de tipo "ansioso"
.Amenazas a la salud física y emocional .Temor a no poder acceder a fuentes de seguridad.Separaciones y pérdidas afectivas .Reglas de evitación de la soledad y necesidad de control interpersonal.Creer tener una enfermedadSITUACIONES FOBICAS ACTIVADORAS (3)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Soledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compañía en quién poder confiar (p.e estar solo en un lugar público..).Visión catastrófica.Maximización del peligro y minimización de la seguridad.Constricción al control personal o libertad de movimientos (p.e atascos de tráfico, ascensores, lugares concurridos, vehículos de transporte público que no se pueden abandonar cuando se desea..)
CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES (5)Pensamiento ---------------Afecto-------------------Conducta.Aprensión .Ansiedad .Evitación
.Búsqueda de seguridad, atención médica, etc.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de:
1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.
2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas.
3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico:
1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico).
2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula").
3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso).
TRASTORNO POR ANGUSTIA
PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV
A. Ataques de pánico inesperado y recurrente. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :
a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataquesb. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánicod. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :1.Palpitaciones o taquicardias2.Sudoración3.Temblor o estremecimiento4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)5.Sensación de atragantarse6.Dolor o molestias en el pecho7.Náuseas o molestias abdominales8. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento9. Despersonalización10.Miedo a volverse loco o perder el control11.Miedo a morir12. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)13. Escalofríos o sofocosB. Ausencia de agorafobia
C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica
D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental
EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)
El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento delanhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).
MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO- (FIG.30) -
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2).Amenazas : pérdida de control personal, infarto, ahogo, volverse loco..etcESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS ACTIVADORES (3)-------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4).Visión catastrófica (aprensión del daño). Minimización : de su predicción y controlCIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)Pensamiento---------------------Afecto/Activación fisiológica-------Conducta.Interpretaciones catastrofistas
.Angustia
.Inmovilización conductual.Aprensión creciente a sensaciones .Incremento de sensaciones corporales asociadas.Atención selectiva a sensaciones
.Evitación de situaciones corporales
.Síntomas vegetativos
.Hiperventilación, reducción CO2, aumento del PH sanguíneo
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):
1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).
3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.
4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.
DSM IV :
Agorafobia literalmente significa miedo a los espacios abiertos. Pero las agorafóbicas, este trastornos se da más a menudo entre las mujeres que entre los hombres, se caracteriza por la ansiedad que aparece donde resulta difícil escapar u obtener ayuda. En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones, como estar solo dentro o fuera de casa; sitios con mucha gente, mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunas agorafóbicas pueden exponerse a estas situaciones si están acompañadas. Este trastorno conduce a un deterioro de la capacidad de viajar o de llevar a cabo las responsabilidades doméstica como ir al supermercado o llevar los niños al médico.
Definición del CIE10:
F40.0 Agorafobia
El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico.
PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV
A. Presencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios:1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los que resulta difícil o embarazoso escapar en caso de que no haya ayuda disponible ante un ataque de pánico o síntomas similares2. Se evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e viajar)o ansiedad anticipatoria a experimentar un ataque de pánico, o solo se enfrentan con la presencia de compañía3. La ansiedad o evitación agorafóbica no se explican mejor por otro trastorno mental
B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico
C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica
D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella.
Crisis de angustia
Que el DSM-IV define como la "Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca(2) sudoración(3) temblores o sacudidas(4) sensación de ahogo o falta de aliento(5) sensación de atragantarse(6) opresión o malestar torácico(7) náuseas o molestias abdominales(8) inestabilidad, mareo o desmayo(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)(10) miedo a perder el control o volverse loco(11) miedo a morir(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)(13) escalofríos o sofocaciones"
MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985)
El constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal con su esquemas cognitivos que contienen ……significados personales
La percepción del peligro interno y externos (perder el control personal)….. La necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros.
Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc)
Los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional).
Desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad.
Las consecuencias son una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa).
conflictos cognitivos derivados del miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales.
MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFOBIA-
HISTORIA DE APRENDIZAJE PERSONAL Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) ------------------------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Alteraciones de los vínculos afectivos tempranos. Apego de tipo "ansioso"
.Amenazas a la salud física y emocional .Temor a no poder acceder a fuentes de seguridad.Separaciones y pérdidas afectivas .Reglas de evitación de la soledad y necesidad de control interpersonal.Creer tener una enfermedadSITUACIONES FOBICAS ACTIVADORAS (3)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Soledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compañía en quién poder confiar (p.e estar solo en un lugar público..).Visión catastrófica.Maximización del peligro y minimización de la seguridad.Constricción al control personal o libertad de movimientos (p.e atascos de tráfico, ascensores, lugares concurridos, vehículos de transporte público que no se pueden abandonar cuando se desea..)
CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES (5)Pensamiento ---------------Afecto-------------------Conducta.Aprensión .Ansiedad .Evitación
.Búsqueda de seguridad, atención médica, etc.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de:
1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.
2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas.
3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico:
1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico).
2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula").
3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso).
TRASTORNO POR ANGUSTIA
PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV
A. Ataques de pánico inesperado y recurrente. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :
a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataquesb. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánicod. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :1.Palpitaciones o taquicardias2.Sudoración3.Temblor o estremecimiento4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)5.Sensación de atragantarse6.Dolor o molestias en el pecho7.Náuseas o molestias abdominales8. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento9. Despersonalización10.Miedo a volverse loco o perder el control11.Miedo a morir12. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)13. Escalofríos o sofocosB. Ausencia de agorafobia
C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica
D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental
EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)
El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento delanhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).
MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO- (FIG.30) -
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2).Amenazas : pérdida de control personal, infarto, ahogo, volverse loco..etcESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS ACTIVADORES (3)-------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4).Visión catastrófica (aprensión del daño). Minimización : de su predicción y controlCIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)Pensamiento---------------------Afecto/Activación fisiológica-------Conducta.Interpretaciones catastrofistas
.Angustia
.Inmovilización conductual.Aprensión creciente a sensaciones .Incremento de sensaciones corporales asociadas.Atención selectiva a sensaciones
.Evitación de situaciones corporales
.Síntomas vegetativos
.Hiperventilación, reducción CO2, aumento del PH sanguíneo
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):
1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).
3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.
4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.
LA DEPRESION: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL
LA DEPRESION: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL
Emoción: tristeza y depresión
La tristeza es una emoción que tiene su origen en la pérdida de algo querido y como función la de pedir ayuda. En casos extremos, su duración o intensidad la hace disfuncional y se convierte en patológica y aparece la depresión
La visión de la depresión desde esta perspectiva permite ver la depresión en lugar de cómo una enfermedad como un problema de aprendizaje manejable
Esto no significa que no pueda haber alguna vez que se dé una depresión debida a una enfermedad que provoque un desequilibrio en los neurotransmisores sin que se dé un cambio en el contexto.
Definición de depresión
Se define en general por sus síntomas que pueden parecer enfermedades somáticas (dolores, cansancio, etc.)
La clasificación más clásica distingue tres clases de síntomas:
Cognitivos
Afectivos
Motores o conductuales
Un elemento importante a destacar es la tríada depresiva: pensamiento negativo acerca del yo, el mundo y el futuro
Clases de depresión
El DSM-IV da pautas que distinguen diversas formas de depresión en función de su gravedad, duración, síntomas, etc. Desde el episodio depresivo agudo hasta los trastornos distímicos que tienen más que ver con trastornos de personalidad
El DSM-IV expone las características básicas del episodio depresivo mayor de esta forma:
A) Durante al menos 2 semanas, presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente.
(1) Estado de ánimo deprimido
(2) Disminución del placer o interés en cualquier actividad
(3) Aumento o disminución de peso/apetito
(4) Insomnio o hipersomnio
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotor
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
(8) Problemas de concentración o toma de decisiones
(9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio
B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano
C) NO debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (por ejemplo: hipotiroidismo)
D) No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 mese (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento)
Cabe distinguir entre depresión reactiva y depresión endógena, aunque sea una clasificación que ya no se use, a veces todavía se emplea. La depresión reactiva es cuando se conoce la causa que la ha originado, si no se conoce se suele decir que es una depresión endógena.
Análisis funcional
Hay que distinguir lo que es diagnóstico de análisis funcional
El diagnostico considera la depresión como una enfermedad con unos síntomas y unas causas, aunque estas nunca las menciona
El análisis funcional define la conducta problema de forma concreta y explícita y estudia sus relaciones con elementos del contexto personal y social del paciente, en concreto hace hincapié en los antecedentes (próximos y remotos) y los consecuentes y en los pensamientos y sentimientos. Es decir, estudia también los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales que se asocian a la conducta problema.
En el análisis funcional influyen de forma determinante la teoría que apliquemos de la depresión. O lo que es lo mismo a través del análisis funcional se han desarrollado algunas teorías que explican la depresión.
Medida de la depresión
Cuestionario de depresión de Beck
Teorías que explican la depresión
Existen varias teorías que intentan dar razones de la depresión:
La teoría conductual: como falta de refuerzo
La depresión se debe a una falta de refuerzo que hace que el que la padece no actúe. Debido a la inactividad el deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa
Según esta teoría el tratamiento consiste en una programación de actividades que comienzan a dar al sujeto los refuerzos que necesita. Una vez que comienza se establece una realimentación positiva. Uno de los problemas con los que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer nada, que cuando se le cure la depresión y se siente bien es cuando saldrá y harán las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario, cuando te mueves te refuerzan y te sentirás bien y con mas ganas de seguir.
La teoría cognitiva: la depresión como resultado de pensamientos inadecuados
La depresión se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la tríada cognitiva, él mismo, el mundo y el futuro.
El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos de los sujetos y analizarlos y cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal que las sensaciones que sentimos, son débiles a pensamientos automáticos. Cuando pensamos mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y dejaos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se pude analizar de esta forma el pensamiento automático de tal manera que el deprimido ve claramente la relación entre la sensación y el pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a qué se debe y qué es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales para que el paciente pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. El paciente se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.
La indefensión aprendida
La incapacidad para pode resolver algún problema. Asociada con esta está la teoría de la desesperanza. El problema es la pérdida de la esperanza de conseguir los refuerzos que queremos.
Teoría biológica
La depresión, según esta teoría está originada por un desequilibrio de los neurotransmisores. Esta demostrado que audio estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicación adecuada, los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de ánimo cambia. Ahora bien, no podemos quedarnos solamente en esta teoría, puesto que si la depresión que tiene es reactiva a una situación, hasta que la situación no se solucione se siguen dando las condiciones para que se perpetúe aunque se tomen antidepresivos.
En realidad se pueden aplicar todas las teorías y explicar los síntomas de la depresión en función de cada una de ellas.
Relación entre la ansiedad y depresión
Se consideran categorías diagnósticas diferentes, pero suelen estar íntimamente relacionadas. La explicación más clara se refiere a la depresión que surge de un intento de solucionar un problema. La solución del problema supone un esfuerzo que genera una ansiedad que se va incrementando a medida que se comprueba que no se puede solucionar el problema. En ese momento aparece la depresión, pero lógicamente no se abandona de todo el intento de solución del problema con lo cual la ansiedad persiste asociada a la depresión.
Cuando se da esta asociación para el tratamiento se tiene que definir el problema pendiente para poder iniciar el tratamiento psicológico.
Tratamientos
Tratamientos farmacológicos
Tratamientos cognitivos
Tratamientos conductuales
Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa información del medio antes de emitir una respuesta. El hombre clasifica, evalúa y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de experiencias provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.
Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que los rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:
Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realistas
Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones
Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.
Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionan oportunidades para un repertorio mas amplio de cara a la interacción con otras personas y a la resolución de problemas.
Se usarán técnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos el entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc.
La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos.
Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
Duelo. Se trata de asumir una pérdida
Disputas de papeles. Por discusiones en la pareja o con los padres o con los hijos. El problema puede ser por falta de habilidades para conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas o que no coinciden en la pareja
Transición en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia de situación tanto por una promoción como por pasara al paro
Déficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social.
Esquemas disfuncionales de la infancia
En la infancia aprendemos esquemas de funcionamiento que se automatizan para economía de nuestro comportamiento. Por ejemplo aprendemos a hablar, a andar, a escribir y lo automatizamos. Igualmente aprendemos a enfrentarnos a situaciones que son cotidianas y a reaccionar a determinados sucesos, como enfrentamientos, abandonos, etc. Y los automatizamos. El problema surge cuando un aprendizaje que sería correcto en aquellas circunstancias no lo es cuando nos convertimos en adultos, porque las circunstancias han cambiado o porque tenemos habilidades y posibilidades que no teníamos cuando éramos pequeños. Estos esquemas se disparan de forma automática y nos pueden producir una sensación o un estado de ánimo depresivo de forma crónica, sin razones claras.
Emoción: tristeza y depresión
La tristeza es una emoción que tiene su origen en la pérdida de algo querido y como función la de pedir ayuda. En casos extremos, su duración o intensidad la hace disfuncional y se convierte en patológica y aparece la depresión
La visión de la depresión desde esta perspectiva permite ver la depresión en lugar de cómo una enfermedad como un problema de aprendizaje manejable
Esto no significa que no pueda haber alguna vez que se dé una depresión debida a una enfermedad que provoque un desequilibrio en los neurotransmisores sin que se dé un cambio en el contexto.
Definición de depresión
Se define en general por sus síntomas que pueden parecer enfermedades somáticas (dolores, cansancio, etc.)
La clasificación más clásica distingue tres clases de síntomas:
Cognitivos
Afectivos
Motores o conductuales
Un elemento importante a destacar es la tríada depresiva: pensamiento negativo acerca del yo, el mundo y el futuro
Clases de depresión
El DSM-IV da pautas que distinguen diversas formas de depresión en función de su gravedad, duración, síntomas, etc. Desde el episodio depresivo agudo hasta los trastornos distímicos que tienen más que ver con trastornos de personalidad
El DSM-IV expone las características básicas del episodio depresivo mayor de esta forma:
A) Durante al menos 2 semanas, presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente.
(1) Estado de ánimo deprimido
(2) Disminución del placer o interés en cualquier actividad
(3) Aumento o disminución de peso/apetito
(4) Insomnio o hipersomnio
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotor
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
(8) Problemas de concentración o toma de decisiones
(9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio
B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano
C) NO debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (por ejemplo: hipotiroidismo)
D) No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 mese (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento)
Cabe distinguir entre depresión reactiva y depresión endógena, aunque sea una clasificación que ya no se use, a veces todavía se emplea. La depresión reactiva es cuando se conoce la causa que la ha originado, si no se conoce se suele decir que es una depresión endógena.
Análisis funcional
Hay que distinguir lo que es diagnóstico de análisis funcional
El diagnostico considera la depresión como una enfermedad con unos síntomas y unas causas, aunque estas nunca las menciona
El análisis funcional define la conducta problema de forma concreta y explícita y estudia sus relaciones con elementos del contexto personal y social del paciente, en concreto hace hincapié en los antecedentes (próximos y remotos) y los consecuentes y en los pensamientos y sentimientos. Es decir, estudia también los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales que se asocian a la conducta problema.
En el análisis funcional influyen de forma determinante la teoría que apliquemos de la depresión. O lo que es lo mismo a través del análisis funcional se han desarrollado algunas teorías que explican la depresión.
Medida de la depresión
Cuestionario de depresión de Beck
Teorías que explican la depresión
Existen varias teorías que intentan dar razones de la depresión:
La teoría conductual: como falta de refuerzo
La depresión se debe a una falta de refuerzo que hace que el que la padece no actúe. Debido a la inactividad el deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa
Según esta teoría el tratamiento consiste en una programación de actividades que comienzan a dar al sujeto los refuerzos que necesita. Una vez que comienza se establece una realimentación positiva. Uno de los problemas con los que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer nada, que cuando se le cure la depresión y se siente bien es cuando saldrá y harán las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario, cuando te mueves te refuerzan y te sentirás bien y con mas ganas de seguir.
La teoría cognitiva: la depresión como resultado de pensamientos inadecuados
La depresión se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la tríada cognitiva, él mismo, el mundo y el futuro.
El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos de los sujetos y analizarlos y cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal que las sensaciones que sentimos, son débiles a pensamientos automáticos. Cuando pensamos mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y dejaos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se pude analizar de esta forma el pensamiento automático de tal manera que el deprimido ve claramente la relación entre la sensación y el pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a qué se debe y qué es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales para que el paciente pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. El paciente se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.
La indefensión aprendida
La incapacidad para pode resolver algún problema. Asociada con esta está la teoría de la desesperanza. El problema es la pérdida de la esperanza de conseguir los refuerzos que queremos.
Teoría biológica
La depresión, según esta teoría está originada por un desequilibrio de los neurotransmisores. Esta demostrado que audio estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicación adecuada, los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de ánimo cambia. Ahora bien, no podemos quedarnos solamente en esta teoría, puesto que si la depresión que tiene es reactiva a una situación, hasta que la situación no se solucione se siguen dando las condiciones para que se perpetúe aunque se tomen antidepresivos.
En realidad se pueden aplicar todas las teorías y explicar los síntomas de la depresión en función de cada una de ellas.
Relación entre la ansiedad y depresión
Se consideran categorías diagnósticas diferentes, pero suelen estar íntimamente relacionadas. La explicación más clara se refiere a la depresión que surge de un intento de solucionar un problema. La solución del problema supone un esfuerzo que genera una ansiedad que se va incrementando a medida que se comprueba que no se puede solucionar el problema. En ese momento aparece la depresión, pero lógicamente no se abandona de todo el intento de solución del problema con lo cual la ansiedad persiste asociada a la depresión.
Cuando se da esta asociación para el tratamiento se tiene que definir el problema pendiente para poder iniciar el tratamiento psicológico.
Tratamientos
Tratamientos farmacológicos
Tratamientos cognitivos
Tratamientos conductuales
Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa información del medio antes de emitir una respuesta. El hombre clasifica, evalúa y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de experiencias provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.
Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que los rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:
Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realistas
Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones
Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.
Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionan oportunidades para un repertorio mas amplio de cara a la interacción con otras personas y a la resolución de problemas.
Se usarán técnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos el entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc.
La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos.
Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
Duelo. Se trata de asumir una pérdida
Disputas de papeles. Por discusiones en la pareja o con los padres o con los hijos. El problema puede ser por falta de habilidades para conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas o que no coinciden en la pareja
Transición en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia de situación tanto por una promoción como por pasara al paro
Déficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social.
Esquemas disfuncionales de la infancia
En la infancia aprendemos esquemas de funcionamiento que se automatizan para economía de nuestro comportamiento. Por ejemplo aprendemos a hablar, a andar, a escribir y lo automatizamos. Igualmente aprendemos a enfrentarnos a situaciones que son cotidianas y a reaccionar a determinados sucesos, como enfrentamientos, abandonos, etc. Y los automatizamos. El problema surge cuando un aprendizaje que sería correcto en aquellas circunstancias no lo es cuando nos convertimos en adultos, porque las circunstancias han cambiado o porque tenemos habilidades y posibilidades que no teníamos cuando éramos pequeños. Estos esquemas se disparan de forma automática y nos pueden producir una sensación o un estado de ánimo depresivo de forma crónica, sin razones claras.
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