TRASTORNO POR AGORAFOBIA

TRASTORNO POR AGORAFOBIA

DSM IV :

Agorafobia literalmente significa miedo a los espacios abiertos. Pero las agorafóbicas, este trastornos se da más a menudo entre las mujeres que entre los hombres, se caracteriza por la ansiedad que aparece donde resulta difícil escapar u obtener ayuda. En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones, como estar solo dentro o fuera de casa; sitios con mucha gente, mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunas agorafóbicas pueden exponerse a estas situaciones si están acompañadas. Este trastorno conduce a un deterioro de la capacidad de viajar o de llevar a cabo las responsabilidades doméstica como ir al supermercado o llevar los niños al médico.

Definición del CIE10:

F40.0 Agorafobia
El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico.

PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV

A. Presencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios:1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los que resulta difícil o embarazoso escapar en caso de que no haya ayuda disponible ante un ataque de pánico o síntomas similares2. Se evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e viajar)o ansiedad anticipatoria a experimentar un ataque de pánico, o solo se enfrentan con la presencia de compañía3. La ansiedad o evitación agorafóbica no se explican mejor por otro trastorno mental
B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico
C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica
D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella.

Crisis de angustia

Que el DSM-IV define como la "Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca(2) sudoración(3) temblores o sacudidas(4) sensación de ahogo o falta de aliento(5) sensación de atragantarse(6) opresión o malestar torácico(7) náuseas o molestias abdominales(8) inestabilidad, mareo o desmayo(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)(10) miedo a perder el control o volverse loco(11) miedo a morir(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)(13) escalofríos o sofocaciones"


MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985)

El constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal con su esquemas cognitivos que contienen ……significados personales

La percepción del peligro interno y externos (perder el control personal)….. La necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros.

Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc)

Los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional).

Desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad.

Las consecuencias son una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa).

conflictos cognitivos derivados del miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales.


MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFOBIA-
HISTORIA DE APRENDIZAJE PERSONAL Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) ------------------------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Alteraciones de los vínculos afectivos tempranos. Apego de tipo "ansioso"
.Amenazas a la salud física y emocional .Temor a no poder acceder a fuentes de seguridad.Separaciones y pérdidas afectivas .Reglas de evitación de la soledad y necesidad de control interpersonal.Creer tener una enfermedadSITUACIONES FOBICAS ACTIVADORAS (3)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Soledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compañía en quién poder confiar (p.e estar solo en un lugar público..).Visión catastrófica.Maximización del peligro y minimización de la seguridad.Constricción al control personal o libertad de movimientos (p.e atascos de tráfico, ascensores, lugares concurridos, vehículos de transporte público que no se pueden abandonar cuando se desea..)
CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES (5)Pensamiento ---------------Afecto-------------------Conducta.Aprensión .Ansiedad .Evitación
.Búsqueda de seguridad, atención médica, etc.


OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de:
1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.
2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas.
3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.


CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico:
1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico).
2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula").
3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso).

TRASTORNO POR ANGUSTIA
PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV
A. Ataques de pánico inesperado y recurrente. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :
a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataquesb. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)c. un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánicod. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :1.Palpitaciones o taquicardias2.Sudoración3.Temblor o estremecimiento4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)5.Sensación de atragantarse6.Dolor o molestias en el pecho7.Náuseas o molestias abdominales8. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento9. Despersonalización10.Miedo a volverse loco o perder el control11.Miedo a morir12. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)13. Escalofríos o sofocosB. Ausencia de agorafobia
C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica
D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental
EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)
El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento delanhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).
MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO- (FIG.30) -
HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2).Amenazas : pérdida de control personal, infarto, ahogo, volverse loco..etcESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS ACTIVADORES (3)-------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4).Visión catastrófica (aprensión del daño). Minimización : de su predicción y controlCIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)Pensamiento---------------------Afecto/Activación fisiológica-------Conducta.Interpretaciones catastrofistas
.Angustia
.Inmovilización conductual.Aprensión creciente a sensaciones .Incremento de sensaciones corporales asociadas.Atención selectiva a sensaciones
.Evitación de situaciones corporales
.Síntomas vegetativos
.Hiperventilación, reducción CO2, aumento del PH sanguíneo
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):
1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.
2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).
3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.
4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.